Клинические рекомендации при холецистите

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.2, с острым холециститом

Что такое мочекаменная болезнь?

Мочекаменная болезнь (МКБ) – заболевание мочевыделительной системы, характеризующееся формированием и отложением в ее отделах камней (конкрементов) различной этиологии.

Научное наименование болезни – уролитиаз.

Наиболее часто под прицел болезни припадают почки и мочевой пузырь, из-за чего у больного появляются свойственные для этих органов расстройства в виде почечных коликов и трудностями с мочеиспусканием. Следствием МКБ являются воспалительные процессы в тех или иных отделах мочевыводящей системы – нефрит, цистит и прочие осложнения.

Некоторые издания синонимизируют мочекаменную и почечнокаменную болезнь, однако стоит конкретизировать, что почечнокаменная болезнь, или нефролитиаз (камни в почках) по локализации являются видом уролитиаза, в который также входят уретеролитиаз (камни в мочеточниках) и цистолитиаз (камни в мочевом пузыре).

Главные причины мочекаменной болезни – некачественная пища, питье слишком жесткой воды, инфекции, обменные нарушения и наличие различных заболеваний мочеполовой системы.

В связи с особенностями МКБ она часто обладает длительным течением с периодическими обострениями. И не последним виновником хроники является старые привычки людей кушать что хочется или же отсутствие особого выбора продуктов питания, к чему также можно отнести и качество воды.

Развитие болезни (патогенез)

Патогенез почечных колик выражается острой окклюзией верхних мочевыводящих путей из-за чего происходит повышение давления в чашечно-лоханочном отделе почки, что в свою очередь ведет к отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы этого органа. В связи с большим количеством барорецепторов в чашечно-лоханочном отделе и фиброзной капсуле почки то патологические изменения в органе через сегменты ThXI–LI спинного мозга афферентными импульсами извещаются в головной мозг, которые и определяет болевые ощущения.

Статистика (эпидемиология)

На сегодняшний день мочекаменная болезнь не имеет четко определенной возрастной группы больных и встречается как у 20, так и 50-летних мужчин и женщин.

По половому признаку, уролитиаз у мужчин встречается чаще, нежели у женщин, однако, у последних обычно болезнь характеризуется большими камнями, поэтому часто протекает тяжелее.

По локализации — больше больных проживающих в городах, нежели в сельской местности, что подчеркивает зависимость камнеобразования от качества воды и продуктов питания, а также экологической обстановки проживания.

По странам – особых границ нету, встречается как на Ближнем Востоке и Средней Азии, так и в Южной с Северной Америке, Австралии, Европе.

Мочекаменная болезнь — МКБ

МКБ-10: МКБ-10-КМ: N21.9 и N21 МКБ-9: 592 МКБ-9-КМ: 594, 594.9, 594.8

Причины болезни

Мочекаменная болезнь развивается под воздействием трех типов факторов:

  • экзогенных (внешних);
  • эндогенных (внутренних);
  • местных.

Внешними провоцирующими факторами являются:

  • некачественное питание (употребление продуктов, повышающих кислотность урины);
  • вредные трудовые условия (занятость на производстве с токсичными отходами, выполнение тяжелой физической работы);
  • неблагоприятные климатические условия (активное воздействие ультрафиолетового излучения, высокая температура воздуха);
  • низкая двигательная активность;
  • употребление питьевой воды с высокой концентрацией кальциевых солей.

Из внутренних факторов следует отметить:

  • слишком активное функционирование щитовидной железы;
  • хронические патологии пищеварительного тракта;
  • нарушения работы печени;
  • слабый ферментный синтез;
  • повреждения опорно-двигательного аппарата.

Местными провокаторами развития мочекаменной болезни являются следующие патологические состояния:

  • увеличение почки из-за нарушения оттока мочи;
  • аденома предстательной железы;
  • пиелонефрит и прочие воспалительные патологии органов мочевыделения;
  • связанное с травмой почки нарушение циркуляции крови в тканях.

Классификация дислипидемий по Фредриксону

Базовый фактор, который Фредриксон взял за основу, это липидный тип, который максимально превышает норму. Атерогенной способностью, по его классификации, обладают несколько типов. То есть это те виды, которые максимально быстро приводят к появлению атеросклероза.

Это:

  • Патологические нарушения липидного обмена, которые основаны на генетическом уровне. Чаще всего, они приводят к гиперхолестеринемии. Сюда же относится комбинированный тип, с повышенными показателями фракций ЛПОНП, ЛПНП и триглицеридов.
  • Наследственная дисбеталипопротеинемия с завышенными показателями ЛПНП и триглицеридов.
  • Эндогенная гиперлипидемия. Обуславливается сильно завышенными показателями фракции ЛПОНП.
  • Наследственная гипертриглицеридемия. При этой форме отмечается повышенное содержание в крови хиломикронов и ЛПОНП.
Классификация дислипидемий по Фредриксону

Помимо этих видов, есть еще один, качественное отличие которого от всех остальных заключается в том, что этот вид не вызывает атеросклероза. Это – наследственная гиперхиломикронемия. При данном виде в крови увеличиваются хиломикроны.

Читайте также:  Воспаление желчного пузыря — признаки, лечение и диета

Наиболее четко можно отобразить классификацию Фредриксона в таблице.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза — ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3—7 мг%).

Обязательные лабораторные исследования

  • общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;
  • копрограмма;
  • общий анализ мочи;
  • глюкоза плазмы крови
  • Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.
  • Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза;билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;
  • Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.
  • Дополнительные лабораторные исследования
  • Маркёры вирусов гепатита:
  • HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).
Лабораторные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97% ), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке — чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.
  • Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
  • ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Острый холецистит: клинические рекомендации, протоколы лечения

1. 2015 Клинические рекомендации «Острый холецистит» (Российское общество хирургов).

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень   убедительности рекомендаций
1 Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 4 D
2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (билирубин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, мочевина, глюкоза 4 D
3 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости не позднее 2 часов от момента поступления в стационар 4 D
4 Начато проведение консервативной терапии не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) 4 D
5. Выполнено хирургическое вмешательство при отсутствии эффекта от консервативной терапии на протяжении 24 часов от момента поступления в стационар 4 D
6. Выполнена интраоперационная холангиография во время хирургического вмешательства (при диаметре общего желчного протока свыше 10 мм) 4 D
7. Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата желчного пузыря (при хирургическом вмешательства) 4 D
8. Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве) 4 D
9. Выполнена холецистостомия (при наличии медицинских противопоказаний к хирургическому вмешательству) 4 D
10. Отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации (при хирургическом вмешательстве) 4 D
11. Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации 4 D
12. Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации 4    D   
Читайте также:  Варианты ламп от желтушки для новорожденного и правила их применения
Уровень  Исследование методов диагностики   Исследование методов лечения  
1а  Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня  Систематический обзор гомогенных РКИ 
1b  Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом  Отдельное РКИ (с узким ДИ) 
1с  Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз  Исследование «Все или ничего» 
2а  Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня  Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b  Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом  Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с
2с  Нет  Исследование «исходов»; экологические исследования 
3а  Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше  Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» 
3b  Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых  Отдельное исследование «случай-контроль» 
Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) 
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»  Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» 
A Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
B Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
C Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности. В таблице 4 представлены основные нозологические формы, между которыми следует проводить различие. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца .

Таблица 4. Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота.

Заболевание

Характеристика боли Дополнительные исследования
Билиарная боль

Постоянного характера, быстро нарастает по интенсивности с достижением «плато», длится 4-6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа

УЗИ органов брюшной полости

Острый холецистит

Более продолжительная (> 6 ч) билиарная боль с появлением локальной болезненности, защитного напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитоза

УЗИ органов брюшной полости и/или билиосцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой

Диспепсия

Вздутие, тошнота, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи

Язва 12- перстной кишки

Боль через 2 ч после приема пищи, облегчающаяся после приема пищи или антацидов

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Абсцесс печени

Боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом; пальпируемая печень, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье

Рентгенография грудной

клетки (плевральный выпот справа). Компьютерная томография брюшной полости

Инфаркт миокарда

Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте или эпигастральной области; может иметь сходство с билиарной болью

Электрокардиография, активность кардиоспецифических ферментов в крови.

АСТ

Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем.

Дифференциальный диагноз

Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов, как правило, приводят к облегчению боли.

Жалобы на неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастральной области, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой ; эти симптомы часто встречаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее. Подобные симптомы нередко обозначаются как «плохая переносимость жирной или обильной пищи» и связаны с нарушенной реакцией на энтерогормоны — холецистокинин и YY-пептид.

При наличии типичной билиарной боли необходимо безотлагательно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ обладает 99%-ной специфичностью в отношении выявления желчных камней, это безопасный и достаточно дешевый метод исследования. Однако у небольшой части пациентов, несмотря на наличие типичной билиарной боли, обнаружить камни не удается. При обоснованном подозрении на наличие именно билиарной боли можно подозревать дискинезию желчных путей. Для дискинезии характерна низкая фракция сокращения ЖП (

В таблице 5 приведены некоторые признаки, облегчающие дифференцирование острого калькулезного холецистита от других заболеваний.

Таблица 5. Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний.

Отличие от симптомов острого холецистита

Данные дополнительных методов

Кишечная непроходимость

Схваткообразный характер боли

Нехарактерная для холецистита локализация

Усиление перистальтики

«Шум плеска», положительный симптом Валя

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости

Перфорация пептической язвы

Язвенный анамнез

Острейшее начало с «кинжальной» боли

Отсутствие рвоты

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободный газ в брюшной полости

Острый панкреатит

Более тяжелое общее состояние

Опоясывающий характер боли

Резкая болезненность в эпигастральной области и менее выраженная — в правом подреберье

Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче

Аппендицит

Общее состояние обычно менее

тяжелое

Боль менее интенсивная

Нет иррадиации в правые надплечье, плечо и лопатку

Рвота однократная

УЗИ органов брюшной полости: признаки аппендицита

Пиелонефрит, паранефрит

Дизурия

Симптом Пастернацкого

Урологический анамнез

Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и пр.: признаки поражения мочевых путей

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Классификация

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

  • наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут;
  • расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;
  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут;
  • 2–х или более кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щёлочной фосфатазы, по крайней мере, при двухкратных исследованиях печёночных ферментов.

2. Билиарный тип II, включает:

  • типичные приступы болей билиарного типа;
  • соответствие одному или двум другими критериями I типа.

50–63% пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании. У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у 12–28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера Одди обычно носит функциональный характер.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. В группе пациентов с данными симптомами и отсутствию традиционных причин панкреатита (желчекаменная болезнь, злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Клинические рекомендации по лечению

Опыт лечения холедохолитиаза у пациентов свидетельствует о том, что консервативная терапия не приносит желаемого результата, а затягивание с радикальными методами в надежде на безоперационное лечение увеличивает риск развития осложнений и ухудшает прогноз.

Лечение только хирургическое. На сегодняшний день есть два основных подхода к выполнению операции – это эндоскопическое проведение операции и традиционная хирургия с полостным доступом. Клинические рекомендации описывают конкретные методики и сферу их применения.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза – наиболее приемлемый способ лечения. При постановке диагноза пациента кладут в стационар и проводят ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холепанкреатография). Данное исследование позволяет конкретизировать локализацию камня, его размеры и определить другие параметры, необходимые при проведении операции.

Операция состоит из трех этапов. На правом этапе происходит рассечение дуоденального сосочка. На втором этапе прибегают к литотрипсии – дроблению камня на более мелки части, возможные для извлечения. На третьем этапе происходит непосредственное извлечение конкрементов. Все действия врача зависят от размеров камня, некоторые из них можно извлечь и без дробления.

Клинические рекомендации по лечению

Хирургическая операция

Традиционное оперативное вмешательство проводится при помощи полостного доступа либо лапароскопически. В процессе проведения операции рассекается холедох и специальным инструментом оттуда извлекается конкремент или несколько.

Если эпизод холедохолитиаза является повторным, то хирургическое вмешательство включает также удаление желчного пузыря. В противном случае пациенту неизбежно грозит появление камней в самом желчном и воспаление органа. После операции при холедохолитиазе врачи контролируют несколько дней состояние пациента, после чего выписывают и консультируют по диетическому питанию, образу жизни, который необходимо вести таким больным.

Существенным минусом классической операции является более длительное восстановление и ограничение на труд. Также остается заметный шрам в области живота, который можно лишь незначительно минимизировать специальными средствами.

IQ медицина - лечимся с умом