Лабораторные методы исследования при инсульте

Р. К. Григгс, У. Г. Брэдли, Б. Т. Шахани (R. С. Griggs, W. С. Bradley, и. Т. Shahani)

Причины слабости в ногах

Причиной мышечной слабости и слабости в ногах могут различные заболевания, которые можно разбить на несколько групп:

  1. Неврологические заболевания. Потеря мышечной силы может захватывать одну конечность (монопарез), две конечности на одной стороне (гемипарез), обе верхние или нижние конечности (парапарез) или все четыре конечности (тетрапарез). Поражение может быть дистальным (захватывает нижние отделы конечности), проксимальным (захватывает верхние отделы конечности) и тотальным (захватывает всю конечность).
    • Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, при котором возникает повреждение ткани мозга в результате ишемии или кровоизлияния. Для инсульта головного мозга больше характерно односторонне поражение (гемипарез). При спинальном инсульте слабость в ногах обычно двусторонняя (нижний парапарез).
    • Болезни мотонейронов спинного мозга — боковой амиотрофический склероз (БАС), амиотрофия Шарко-Мари-Тута, синдром Кеннеди и др.
    • Синдром Гийена-Барре — заболевание периферической нервной системы аутоиммунного характера, часто начинающийся со слабости в ногах. Процесс захватывает сначала проксимальные отделы ног, затем распространяется на руки (восходящий паралич).
    • Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражаются нервные волокна головного и спинного мозга.
    • Травмы. Сюда относятся как травмы головного и спинного мозга, так и повреждения отдельных нервов. Симптомы засвистят от уровня повреждения, например, для травмы спинного мозга характерна слабость в ногах, для повреждения малоберцового нерва — отвисание стопы.
    • Воспалительные заболевания — миелит, полиомиелит, эпидуральный абсцесс и др.
  2. Заболевания позвоночника — остеохондроз, сколиоз, грыжа межпозвонкового диска.
  3. Эндокринологические заболевания.
    • Болезнь Аддисона — хроническая недостаточность коры надпочечников.
    • Гиперпаратиреоидизм — нарушение функции паращитовидных желез, сопровождающееся повышением уровня кальция в плазме.
    • Тиреотоксикоз — гиперфункция щитовидной железы, развивается тиреотоксическая миопатия.
    • Гипотиреоз — недостаточность функции щитовидной железы, характерна слабость в проксимальных отделах конечностей.
    • Нарушения электролитного обмена, гипокалиемия.
    • Сахарный диабет — характерно повышение уровня сахара в крови, развитие диабетической полинейропатии.
  4. Заболевания мышц (миопатии).
    • Идиопатические воспалительные миопатии — дерматомиозит (ДМ), полимиозит (ПМ) и др. Характерна симметричная слабость проксимальных отделов конечностей.
    • Инфекционные миозиты — возникают в результате бактериальной, вирусной, протозойной и др. инфекции.
    • Метаболические миопатии и мышечные дистрофии — большая группа заболеваний, часть из которых имеют наследственную природу (болезнь Мак-Ардла, митохондриальные миопатии, амилоидоз и др.).
  5. Поражение на уровне нервно-мышечного синапса — миастения гравис. Характерна проксимальная мышечная слабость.
  6. Заболевания сосудов — облитерирующий атеросклероз артерий, варикозное расширение вен.
  7. Интоксикации, инфекционные заболевания.
    • Ботулизм.
    • Отравления фосфорорганическими соединениями, например, инсектицидами.

Диагностика и лечение слабости в ногах

Появление мышечной слабости или слабости в ногах является тревожным симптомом, который может свидетельствовать о начале серьезного заболевания. Для постановки точного диагноза может потребоваться осмотр различных специалистов (невролога, нейрохирурга, эндокринолога, сосудистого хирурга, инфекциониста, ревматолога, терапевта), а также прохождение инструментального обследования (лабораторные анализы, магнитно-резонансная томография, электромиография и др.). Наша клиника располагает всем необходимым для верификации диагноза в кратчайшие сроки и назначения эффективного лечения.

Получить консультацию, а также записаться на прием Вы можете по тел.: +7 (499) 266-98-98 Записаться online Цены Расписание приема

Классификация первичных мышечных поражений

I. Наследственные болезни:

A. Мышечная дистрофия: Дюшенна, миотоническая, плече-лопаточно-лицевая, дистрофия конечностно-поясная, окулофарингеальная, скапуло-перонеальная, врожденная, дистальная, глазная

Б. Врожденные миопатии: центрально-стержневая, немалиновая миопатия, центронуклеарная, связанная с несоразмерностью мышечных волокон

B. Метаболические миопатии:

1. Гликогеновые — недостаточность фосфорилазы, фосфофруктокиназы, фосфоглицеромутазы, кислой мальтазы и других ферментов

2. Липидные — с нарушением синтеза или транспорта карнитина; связанные с недостаточностью карнитинпальмитилтрансферазы

3. Связанные с нарушениями в пуриново-нуклеотидном цикле — недостаточность миоаденилатдеаминазы

Г. Миотония: миотония врожденная, парамиотония

Д. Периодический паралич — гипокалиемический, гиперкалиемический П. Первичные мышечные заболевания воспалительной природы

А. Коллагенозы — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, смешанные болезни соединительной ткани

Б. Саркоидоз, карциноид, злокачественные новообразования В. Инфекции — многочисленные инфекционные болезни, особенно вирусные (грипп типа В), паразитарные (трихинеллез) и протозойные (токсоплазмоз)

Читайте также:  Деменция: стадии развития, прогноз, продолжительность жизни

Г. Идиопатические — полимиозит, дерматомиозит

III. Первичные мышечные поражения эндокринной и метаболической природы

А. В результате нарушений электролитного баланса — нарушения обмена кальция, фосфора, магния, натрия, калия

Б. В результате эндокринных нарушений — гипер- и гипофункции щитовидной железы, патология надпочечников, паращитовидных желез, гипофиза

IV. Первичные поражения мышц токсической природы: алкоголь, опиаты, пентазоцин, клофибрат и др.

V. Опухоли — первичные и метастатические.

Опухание мышц — инфекции, саркоидоз, оссифицирующий миозит, кальциноз мышц, разрыв мышцы и кровоизлияние в нее.

Медленно прогрессирующая мышечная слабость.

Медленно прогрессирующая слабость проксимальных мышц, развивающаяся в течение недель и месяцев, может быть обусловлена полимиозитом или дерматомиозитом или, наконец, быть следствием недиагностированной эндокринопатии. Если же указанный процесс еще более длительный (до года и более), то следует подумать об одной из мышечных дистрофий, о спинальной мышечной атрофии или о поражении нервно-мышечного соединения, как в случае миастении. Невропатии редко сопровождаются слабостью проксимальных мышц, за исключением острой и хронической воспалительной полиневропатии, порфирийной невропатии и диабетической проксимальной мононевропатии. Медленно прогрессирующая слабость дистальных периферических мышц более характерна для поражения клеток передних рогов спинного мозга или периферических нервов, но не для поражения мышц или нервно-мышечного соединения. Наиболее распространенной дистальной миопатией является миотоническая дистрофия. Реже встречаются дистальная мышечная дистрофия, центронуклеарная и немалиновая миопатии, а также некоторые варианты полимиозита, известные как миозит с включениями в виде телец. Резко выраженную слабость дистальных мышц нижних конечностей наблюдают при плече-лопаточно-лицевой и скапуло-перонеальной мышечных дистрофиях, однако в этом случае в патологической процесс вовлекаются и более проксимально расположенные мышцы. Медленно прогрессирующая слабость бульбарных мышц более характерна для поражения клеток передних рогов или поражений нервно-мышечного соединения, чем для миопатий. Слабость бульбарных мышц (затруднения при разговоре, кашле и глотании) возникает обычно в случае поражения моторного нейрона (особенно при амиотрофическом боковом склерозе) и нервно-мышечного соединения (при окулофарингеальной и миотонической дистрофии, а также при полимиозите или дерматомиозите). Слабость глазных мышц и птоз обычно нехарактерны для поражения моторного нейрона и периферической нейропатии. Офтальмопарез типичен для миастении и может возникнуть также при миотонической и окулофарингеальной дистрофии. Мышечная слабость, ограниченная только (или преимущественно) глазными мышцами (прогрессирующая экстремальная офтальмоплегия), возникает при таких поражениях, как синдром Keams-Sayre.

Возможные осложнения

Как правило, осложнения после проведения поясничной пункции возможны только в том случае, если алгоритм проведения был нарушен. При этом могут возникнуть такие последствия:

  1. Постпункционный синдром. В результате такой патологии, клетки эпителия попадают в оболочку спинного мозга. Происходит смещение или расширение сосудов в головном мозге.
  2. Геморрагические осложнения (внутримозговая или внутричерепная гематома). В результате нарушения проведения процедуры возможно возникновение кровотечения.
  3. Тератогенный фактор – возникновение эпидермоидной опухоли в позвоночном канале из-за смещения в его полость кожных элементов. В результате образования опухоли, пациент испытывает боль ноющего характера в пояснице и нижних конечностях, которые со временем способны усиливаться. Причиной этого фактора становится отсутствие или неправильное размещение в пункционной игле стилета.

Подробнее об осложнениях после проведения пункции:

  1. Травмирование нервных окончаний, межпозвонковых дисков или присоединение инфекции.
  2. Ликвородинамическое осложнение. Возникновение опухоли в спинномозговом канале провоцирует высокое давление ликвора в нем, что во время выполнения люмбальной пункции может вызвать неврологический дефицит и острую боль.
  3. Изменение состава ликвора. При введении в субарахноидальную область воздуха, лекарственных препаратов или других инородных тел, возможно возникновение менингиальной реакции.
  4. Другие осложнения. После проведения люмбальной пункции, пациент может почувствовать головокружение или тошноту. Такие симптомы обычно быстро проходят. Если спинномозговая пункция была проведена с нарушениями, то может возникнуть радикулит, миелит или .

Пункция с помощью атравматической иглы

Существует методика получения СМЖ с помощью атравматической иглы. Ее преимущество в том, что после операции остается очень маленькое отверстие в оболочках позвоночных структур. Использование этой иглы сводит к минимуму постпункционный синдром (при использовании иглы 24 G только 2% пациентов сообщают о возникновении этого осложнения).

Еще одно преимущество – проведение амбулаторной формы пункции и, следовательно, сокращение пребывания в неврологическом отделении до 3-4 часов. После процедуры рекомендуется полежать на животе около 30 минут, затем в любом горизонтальном положении в течение 3 часов. По истечении этого времени человек уходит домой. При использовании классической иглы, пациент проводит в больнице 24 часа.

Читайте также:  10 ранних признаков, что у вас развивается деменция

Лабораторно-инструментальная диагностика ишемического инсульта — Ишемический инсульт — Нозологии — Общество доказательной неврологии

Цели:

  1. Подтвердить, что инсульт является причиной неврологического дефицита у пациента.
  2. Идентифицировать пациентов, которым показана экстренная реканализация окклюзированной церебральной артерии (тромболитическая терапия, тромбоэкстракция) и хирургическая декомпрессионная трепанация черепа.
  3. Определить наличие терапевтических и неврологических осложнений.
  4. Верифицировать этиопатогенетический подтип инсульта для выбора оптимального режима вторичной профилактики.

Объем экстренных методов лабораторно-инструментального обследования у больного инсультом, выполняемых в приемном отделении, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Экстренные (по cito) лабораторно-инструментальные методы исследования у больного инсультом

Группа Диагностика
Лабораторные тесты
  • Общеклинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и СОЭ;
  • Коагулограмма (протромбиновоевремя, МНО, АЧТВ);
  • Тропониновый тест;
  • D-димер;
  • Группа крови, резус-фактор;
  • Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин с подсчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта –Голта (развернутый биохимический анализ крови берется в ОАРИТ).
Кардиологические исследования ЭКГ в 12 отведениях
Мониторинг витальных функций ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧДД, пульс, АД (с последующим мониторингом в течение минимум 24 ч.)
Температура тела Термометрия

После выполнения вышеуказанных экстренных методов лабораторно-инструментального исследования пациента с инсультом транспортируют в отделение лучевой диагностики для проведения нейровизуализации. Объем проводимой нейровизуализации зависит от тяжести состояния пациента и представлен в таблице 2.

Таблица 2. Экстренная (по cito) визуализация мозговой ткани и церебральных артерий у больного инсультом

Группа Диагностика
Нейровизуализация у больных инсультом с неврологическим дефицитом 24 ч — КТ головного мозга
Исследование церебральных сосудов (при принятии решения об эндоваскулярном лечении).Рекомендации в главе XI «Специфическая терапия». Субтракционная дигитальная ангиография (у больных с NIHSS >10 баллов и подтвержденной окклюзией ВСА или М1 сегмента СМА по данным КТ-ангиографии).

Объем плановых методов лабораторно-инструментального обследования у больного инсультом представлен в таблице 3.

Таблица 3. Плановые лабораторно-инструментальные методы исследования у больного инсультом

Группа Диагностика Время проведения
Нейровизуализация МРТ головного мозга (DWI, FLAIR, ADC, Т1, Т2, Т2* режимы) В течение 24 ч
Исследования церебральных сосудов Транскраниальная допплерография с функциональными пробами В течение 24 ч
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий В течение 24 ч
Билатеральный допплеровский мониторинг СМА в течение 60 минут с эмболодетекцией В течение 24 ч
Контрастная МР-/КТ — ангиография По показаниям
Дигитальная субтракционная церебральная ангиография По показаниям
Исследование вен нижних конечностей Дуплексное сканирование вен нижних конечностей В течение 24 ч
Рентгенологическое обследование Рентгенография грудной клетки В течение 24 ч
Кардиологическое обследование Трансторакальная ЭхоКГ В течение 24 ч
Трансэзофагеальная ЭхоКГ (с визуализацией восходящего отдела аорты) У пациентов моложе 60 лет или с эмболическим инфарктом без верификации кардиогенного источника эмболии – в течение 48 часов
ХМ ЭКГ в течение 24 (72) ч Всем пациентам
СМАД в течение 24 ч При наличии показаний, выполнить в течение 48 часов
Лабораторная диагностика
  • Биохимический анализ крови (ХС, ЛПНП, ЛПВП, билирубин, белок, глюкоза, АСТ, АЛТ, электролиты);
  • СРБ;
  • Гликозилированный гемоглобин.
В течение 24 ч
Газы крови При подозрении на гипоксию
Гликемический профиль По показаниям
Люмбальная пункция Люмбальная пункция В случае подозрения на САК (при негативной КТ) или менингоэнцефалит
Нейрофункциональная диагностика ЭЭГ с функциональными пробами В течение 24 ч. при судорожном синдроме
Мультимодальные вызванные потенциалы головного мозга (АСВП, ССВП, ЗВП, Р300) По показаниям
Транскраниальная магнитная стимуляция По показаниям

Пациентам молодого возраста (младше 55 лет) с неустановленной причиной инсульта необходимо провести скрининг на тромбофилический статус (таблица 4).

Таблица 4. Скрининг на тромбофилический статус

Тромбофилический статус Протеин С;Протеин S;Антитромбин III;Фактор VII;Фактор VIII;Липопротеин А;Анти бета-2 гликопротеин;Гомоцистеин;Волчаночный антикоагулянт;Антитела к кардиолипину;Антитела к ядерным антигенам (ANA);Антитела к двухспиральной ДНК (a-dsDNA);

Антитела к фосфолипидам.

Васкулиты или системные заболевания соединительной ткани Анализ спинномозговой жидкости, тесты на ВИЧ, сифилис, туберкулез и т.д. посев крови.
Подозрение на генетическую патологию: митохондриальные нарушения (MELAS), CADASIL, серповидно-клеточная анемия, болезнь Фабри, множественные каверномы и т.д. Генетические тесты

Как проходит процедура?

Страх, испытываемый пациентами, которым предстоит пройти процедуру люмбального прокола, может возникать на фоне недостаточной информированности больного об особенностях люмбального пунктирования и неправильного представления о порядке его проведения.

Прокол поясницы относится к медицинским процедурам, для выполнения которых необходимо строгое соблюдение правил асептики. По этой причине подобные манипуляции проводятся в операционной, а больной госпитализируется на одни сутки в неврологический стационар в отделение нейрохирургии. Допустимо выполнение прокола в условиях дневного стационара: при отсутствии осложнений пациента отпускают домой через 2-4 часа после пунктирования.

Как проходит процедура?

Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4

Читайте также:  10 эффективных натуральных средств для улучшения памяти

Подготовка

Перед прохождением процедуры пациент должен подписать информированное согласие на проведение медицинских манипуляций, а также пройти необходимое обследование. В перечень обязательного диагностического минимума перед проведением поясничной функции входят:

Как проходит процедура?
  • обследование глазного дна (для выявления возможных симптомов повышенного внутричерепного давления);
  • компьютерная томография головного и спинного мозга для исключения опухолевых образований и гидроцефалии;
  • общий анализ крови (при выявлении тромбоцитарной недостаточности требуется медикаментозная коррекция).

Перед проведением пункции проводят обследования

Если пациент принимает препараты из группы антикоагулянтов (разжижающие кровь и повышающие ее текучесть), лечение необходимо отменить за 72 часа до назначенной процедуры.

Как проходит процедура?

Классической и наиболее эффективной позой для поясничного прокола считается положение, когда человек лежит на краю операционного стола (на боку), прижав согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги к животу. Голова также должна быть наклонена вперед (подбородок тянется в направлении колен). Такое положение обеспечивает максимальное расширение межостистых промежутков между позвонками и облегчает прохождение иглы в позвоночный канал.

В некоторых случаях, например, при большом количестве жира в области спины, введение иглы в лежачем положении затруднительно. В таких ситуациях манипуляции проводятся в сидячем положении: больной садится на край стола или кушетки, ноги ставит на специальную подставку, руки скрещивает в области грудной клети и опускает на них голову.

Позы для пунктирования

Как проходит процедура?

Для выполнения прокола используют специальную иглу Бира с жестким стержнем, применяемым для закрытия отверстий в трубчатых инструментах (мандреном). Ее вводят в пространство между остистыми отростками на уровне L3-L4 или L4-L5. У детей спинной мозг расположен немного ниже, чем у взрослых, поэтому детям пунктирование выполняется строго на уровне L4-L5.

До начала пунктирования кожа в радиусе 15-25 см от места прокола обрабатывается спиртовым раствором йода. Субарахноидальная пункция не требует общего обезболивания и проводится под местной анестезией, для чего во время продвижения иглы через равные промежутки времени вводится анестетик местного действия (чаще всего это 0,25% раствор новокаина).

Как проходит процедура?

Пункционно-биопсийные иглы

Для исследования обычно производится забор от 1-2 мл до 10 мл ликвора, который сразу помещается в три пробирки, после чего исследуется его химический состав, реологические свойства, микробиологические показатели.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение Лечение ушибов заключается в создании покоя повреждённой части тела, назначении холода в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и отёка, рассасывающей и восстановительной терапии в последующем.

 Тотчас после травмы применяют холод в виде орошений хлорэтилом или прикладывания пузырей со льдом. Через каждые 2-3 ч пузыри убирают на 30 мин во избежание холодового пареза сосудов. Накладывают давящую повязку, которую в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету. Со 2-х или 3-х суток назначают УВЧ, позднее (по мере уменьшения болевого синдрома) применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы, растирания), электро или фонофорез с обезболивающими, противовоспалительными, антигистаминными и рассасывающими средствами (прокаин, антибиотики, дифенгидрамин, гепарин натрий), ЛФК без форсированных и насильственных движений. При выраженном болевом синдроме необходимы прокаиновые блокады, назначают метамизол натрия.

Хирургическое лечение Обширные гематомы и полости при отслойке кожи пунктируют толстой иглой, удаляют содержимое, вводят антибиотики в растворе прокаина, накладывают давящие повязки. Гемартроз также устраняют пункцией сустава, после неё обязательно наложение гипсовой иммобилизации. Чтобы избежать развития контрактур, используют раннее функциональное лечение.

Техника ↑

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

  • Определяется зона пункции. Она находится между , 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
  • Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
  • Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
  • Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
  • Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
  • Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
  • Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
  • Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
  • Накладывается стерильная повязка.
Техника ↑

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

IQ медицина - лечимся с умом