Восстановление после геморрагического инсульта: комплекс мероприятий

В чем разница?

Отличие ишемического инсульта от геморрагического в симптомах, у заболеваний  похожие предвестники, но это принципиально различные состояния.

Геморрагическая разновидность возникает вследствие разрыва сосудов с кровоизлиянием в головной мозг, под оболочку и желудочки. Другими словами, происходит интенсивное внутримозговое кровоизлияние.

Ишемия представляет нарушение просвета или закупорку сосудов головного мозга. Не получая длительное время кислород, клетки отмирают. Возможным финалом становится инфаркт мозга.

Время дорого

При появлении первых симптомов очень важно как можно скорее обратиться в клинику, специализирующуюся на лечении инсультов, – туда, где работают нейрохирурги и неврологи, где есть томографы и другое специальное оборудование. Особенно быстрого реагирования требует геморрагический инсульт. При подозрении на это заболевание нужно в первые часы, а лучше – минуты болезни провести компьютерную томографию головного мозга.

Она позволит исключить факт кровоизлияния. Дело в том, что те методы лечения, которые хороши при ишемическом инсульте, могут существенно навредить при геморрагической форме недуга. Современное оборудование позволяет провести компьютерную диагностику за считанные секунды – на одной задержке дыхания.

Если выяснится, что кровоизлияния нет, нужна магнитно-резонансная томография (МРТ). При ишемии она более информативна, хотя занимает до получаса. Если есть время, то проводят более детальные исследования: ультразвуковое сканирование сосудов мозга, ангиографию. Затем врач определяет метод лечения.

Статья по теме Всемирный день борьбы с инсультом. Как распознать болезнь и оказать первую помощь?

Сравнительная таблица

Сравнительная таблица особенностей ишемического и геморрагического инсульта позволяет свериться с признаками патологии и определить примерное течение заболевания и его лечения.

Показания к проведению операции

Инсульт относится к патологиям, которые требуют оказания незамедлительной медицинской помощи в течение нескольких часов во избежание развития необратимых процессов. Существуют разные методы борьбы с кровотечением, но часто самой действенной является операция после инсульта головного мозга, позволяющая полностью удалить очаг кровоизлияния. Показания к проведению хирургического вмешательства:

• Поражение (отек или сдавление) продолговатого мозга с образованием прогрессирующего неврологического дефекта ‒ так называемого мозжечкового инсульта (с очагом более 3 см).
• Гематома на коре полушарий, достигающая глубины не более 1 см при объеме освободившейся крови не более 30 мл.
• Аномалии сосудов разной природы (например, мальфорация или аневризма), сопровождающиеся кровотечением. Для подтверждения диагноза требуется проведение ангиографии.
• Коматозное состояние, продолжительность которого составляет более 6 часов. В этом случае эффективна декомпрессия с помощью удаления части черепа.
• Абсцессы и отеки головного мозга, травмы черепной коробки, аномалии развития черепа могут вызвать инсульт.

Как и сколько живут после инсульта

Больных, перенёсших кровоизлияние, так же как и их близких, беспокоит, сколько живут после этой мозговой катастрофы. Так как после перенесенного инсульта развиваются серьезные нарушения в организме, не все пациенты могут полностью восстановиться и вернуться к привычной жизни.

Лишь небольшой процент больных возвращается к выполнению своей профессиональной деятельности. Половине из общего числа требуется проведение постоянной реабилитации, оказание медицинской помощи.

Более 25% приобретают глубокую инвалидность и не могут ухаживать за собой самостоятельно.

То, сколько живут после мозгового кровоизлияния, зависит от обширности поражения и общих последствий:

• при неосложненном течении инсульта продолжительность жизни может быть довольно длительной;
• при обширных поражениях головного мозга продолжительность жизни пациента может сокращаться до 5–10 лет.

Прогноз жизни

Прогноз при геморрагическом инсульте головного мозга неблагоприятный. Он чаще, чем ишемический, приводит к летальному исходу. Без оказания медицинской помощи риск смерти составляет 100%. Если медицинская помощь оказана в полной мере и своевременно этот показатель снижается.

Нельзя недооценивать коварство этого заболевания. При развитии геморрагического инсульта даже в течение следующих 3–6 месяцев сохраняется угроза жизни пациента. Это связано со значительными нарушениями структуры головного мозга.

Последствия

Геморрагический инсульт часто приводит к последствиям со стороны двигательной и речевой функции. А также страдает психоэмоциональная сфера, человек теряет способность привычно мыслить.

Во многих случаях развиваются последствия со стороны глотательной функции. Человек теряет способность глотать, что приводит к невозможности приема пищи и жидкости без применения назогастрального зонда.

Реабилитация и восстановление

Реабилитация после геморрагического инсульта должна начаться сразу после стабилизации состояния и перевода из реанимации. Реабилитационные мероприятия включают в себя:

• дыхательную гимнастику;
• занятия лечебной физкультурой;
• занятия с логопедом;
• обучение утерянным бытовым навыкам;
• постепенное расширение режима.

В первые несколько недель пациенту показан только постельный режим, но постепенно его расширяют. Когда начинать самостоятельную ходьбу, решает врач исходя из состояния пациента.

Диета

Диета после геморрагического инсульта подразумевает употребление жидкой и протертой пищи. Так как глотание и жевание часто бывает нарушено, пациентам вводят жидкую пищу через назогастральный зонд или при помощи внутривенного питания.

Жидкая пища должна оставаться в рационе человека до полного восстановления функций пищеварительного тракта.

Если восстановление после геморрагического инсульта идет успешно и человек выздоравливает, можно следовать привычным принципам сбалансированного питания:

• включить в рацион свежие овощи и фрукты, молочные продукты, мясо нежирных сортов;
• исключить жареные блюда, копченое, острое и сладкое;
• не пить кофе и крепкий чай.

Возможные осложнения

При развитии геморрагического инсульта на всем протяжении заболевания возможно развитие опасных осложнений. К ним относятся:

• отек головного мозга;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• сердечно–сосудистые осложнения (острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность);
• инфекционные осложнения (пневмония, сепсис);
• дисфагия (невозможность глотания);
• асфиксия рвотными массами;
• осложнения со стороны мочеполовой системы.

Профилактика повторных инсультов

Отложенная во времени опасность инсульта – возможность его повторного развития. Поэтому если у человека уже был инсульт, нужно заниматься основными профилактическими мероприятиями.

Профилактика инсульта включает в себя:

• отказ от курения:
• отказ от употребления алкоголя;
• умеренные физические нагрузки;
• контроль за весом;
• сбалансированное питание;
• контроль уровня сахара в крови;
• контроль артериального давления;
• лечение хронических заболеваний;
• прием препаратов по назначению врача;
• контроль за уровнем холестерина в крови;
• прохождение регулярного обследования.

Осложнения и последствия

После появления геморрагического инсульта могут развиваться такие осложнения:

1. Нарушение двигательной активности и координации движений.
2. Нарушение глотания – это состояние может спровоцировать попадание пищи в дыхательные пути.
3. Проблемы с восприятием – при нормальном зрении человеку сложно понять, что именно он видит.
4. Поведенческие нарушения – после инсульта у людей нередко развивается агрессия и пугливость, наблюдается замедление реакций.
5. Нарушение речи – после геморрагического инсульта могут появиться сложности с пониманием и воспроизведением речи.
6. Когнитивные нарушения – заключаются в появлении проблем с восприятием информации, ухудшении памяти.
7. Нарушение работы кишечника и мочевого пузыря – после инсульта нередко наблюдается недержание мочи и кала.
8. Эпилепсия – развивается примерно в 7-20 % случаев.
9. Психологические нарушения – у больных часто появляются резкие перепады в настроении, ощущение тревоги, раздражительность.
10. Болевой синдром – иногда инсульт приводит к появлению болей разного характера, которые не устраняются обезболивающими препаратами.

Если поражено правое полушарие

Если геморрагический инсульт поражает правую сторону мозга, то у человека развивается гемипарез слева. Чаще всего он сопровождается нарушениями тонуса мышечной ткани и потерей чувствительности.

Удар по левому полушарию

Если инсультом поражена левая часть мозга характерна частичная или полная парализация туловища с правой стороны.

Также могут появляться нарушения чувствительности и мышечного тонуса. Отличительной особенностью такого инсульта является быстрое развитие речевых нарушений и моторной афазии.

Лечение геморрагического инсульта

Тип лечения будет зависеть от причины и тяжести инсульта, а также от возраста пациента.

Лечение геморрагического инсульта чаще всего включает:

• Вливание жидкостей для предотвращения обратного обезвоживания
• Противосудорожные препараты для профилактики и контроля припадков
• Переливание крови
• Хирургическое воздействие для контроля кровотечения или снятия давления на головной мозг

Лечение ГИ в острый период

Основные методы терапии направлены на дыхательные пути, систему кровообращения. У пациентов с депрессивным психическим состоянием, у которых быстро ухудшается общее состояние, обеспечивается нормальное прохождение дыхательных путей и контролируется вентиляция. Также обеспечивается адекватный сосудистый доступ и поддерживается перфузия / оксигенация жидкостями и вазопрессорами по мере необходимости.

Метаболические жидкости позволяют сохранить нормогликемию и нормоволемию, обеспечивающие нормальный кислотно-щелочной баланс и электролитное состояние.

Восстанавливается гематологический статус коагуляции с помощью препаратов крови или свежей замороженной плазмы, также может проводится переливание для нормализации гематокрита.

Противосудорожная терапия — позволяет предотвратить риск ухудшения внутричерепной гипертонии или повторного кровотечения. Непрерывный мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) может потребоваться у постели больного или если пациент лечится посредством нервно-мышечной блокады.

Лечение острого состояния, направленное на нормализацию работы головного мозга

При внутричерепной гипертензии может потребоваться одна или несколько стратегий, включая:

• внешний желудочковый дренаж;
• эвакуацию гематомы;
• гемикраниэктомию;
• гиперосмолярную терапию (3% физиологическим раствором).

При субарахноидальном ГИ необходим контроль за вазоспазмом (тщательные клинические исследования, возможно транскраниальный допплеровский мониторинг) и профилактика блокатором кальциевых каналов (нимодипином) в течение 14-21 дней.

Хирургическое и / или эндоваскулярное лечение васкулярной аномалии — резекция аневризмы, резекция или эмболизация артериовенозной мальформации или резекции каверномы.

Большинство вен артериовенозной мальформации Галена устраняют посредством эмболизации.

Неоперабельные поражения могут быть подвергнуты лучевой терапии — гамма-ножом или протонным лучом.

После лечения острого состояния как можно скорее начинается реабилитационная терапия в отделении интенсивной терапии. Улучшение общего состояния позволяет проходить реабилитацию в стационаре.

Видео: Восстановление после Геморрагического инсульта

Долгосрочное лечение

Артериовенозные мальформации могут повторно образовываться / восстанавливаться, что связано со значительным риском повторного кровоизлияния. Последующая ангиография катетером обычно проводится через регулярные промежутки времени, приблизительно через 18 лет. МРТ-ангиография и КТ-ангиография неспособны обнаружить небольшие АВМ.

Противосудорожное лечение может проводится несколькими путями. Один из вариантов — терапия соответствующими препаратами в течение 3-6 месяцев, что позволяет завершить начальное хирургическое вмешательство и реабилитацию. Факторы, влияющие на течение болезни, включают наличие остаточной или необработанной АВМ или аневризмы, побочные эффекты лекарственного средства и наличие значительных эпилептиформных изменений на ЭЭГ.

Необходима сильная психосоциальная поддержка для пациента и семьи, в идеале связанная с долгосрочными реабилитационными услугами на уровне общин и индивидуально разработанными программами.

Возможные побочные эффекты, связанные с каждым вариантом лечения:

Варианты окончательного лечения основных сосудистых аномалий, которые вызывают интракраниальный ГИ, имеют определенные риски и преимущества.

• Хирургическая резекция АВМ или аневризмы может быть удачной и спасательной, восстанавливающей кровообращение в головном мозге, но при этом есть риск повреждения нормальных сосудов и смежных тканей мозга. Оцененный риск повторного кровоизлияния из необработанной АВМ или аневризмы составляет 4% в год. Некоторые АВМ расположены в недоступных для операции областях, что вызывает серьезные неврологические травмы.
• Эмболизация АВМ или аневризмы обладает тем преимуществом, что она менее инвазивна и, следовательно, имеет меньше рисков повреждения нормальных сосудов и ткани мозга по сравнению с операцией. Но при этом все еще остается вероятность нарушения структуры полноценной сосудистой сетки, также могут возникнуть геморрагические осложнения.
• Преимущество лучевой терапии при лечении АВМ заключается в том, что по сравнению с хирургическим вмешательством уменьшается площадь повреждения прилегающих тканей мозга. Такие методы могут проходить удачно, хотя определяется меньшая часть полного излечения поражения, поэтому часто необходимо 12-18 месяцев для достижения намеченного эффекта от терапии.

Дополнительно многие пациенты не переносят влияния радиационной токсичности.

Провоцирующие факторы

Риск ишемического инсульта выше у людей, страдающих хроническими заболеваниями. Обратите внимание, нужно быть начеку, если в анамнезе присутствуют:

• сахарный диабет,
• сосудистые нарушения,
• эндокринные сбои,
• хронический васкулит,
• аритмии.

Геморрагический инсульт становится следствием:

• аневризмы,
• воспалительных процессов в сосудах мозга,
• хронического авитаминоза,
• тяжелой интоксикации.

Людям, страдающим гипертонией, нужно быть особо внимательными – этот фактор провоцирует развитие обоих видов инсульта.

Одновременно на инсульт оказывает влияние избыточный вес, генетическая предрасположенность, в преклонном возрасте риск его возникновения увеличивается из-за необратимых физиологических процессов в организме.

Отличия между ишемическим инсультом и геморрагическим базируются на процессах, происходящих в коре головного мозга. В первом случае кровоснабжение недостаточное, во втором – происходит чрезмерный прилив крови к головному мозгу.

Кома при геморрагическом инсульте

Преобладающее количество приступов геморрагических инсультов сопровождаются комой. После паралича у больных наступает помутнение сознания и оцепенение, при этом глаза остаются открытыми и полностью сохраняются рефлекторные функции, но сознание человека отсутствует — наступает кома. Это состояние обычно вызывают обширные кровоизлияния, следствием которых является большое количество гематом в разных областях головного мозга. Прогноз для таких пациентов зависит от ряда факторов, и если наблюдается регресс симптоматики, то при положительной динамике реабилитация займет много времени.

Описание

ГИ представляет собой внезапно возникшее кровоизлияние в мозг, произошедшее по причине разрыва или повышения степени проницаемости сосудов. Нарушение целостности сосудистых стенок ведет к пропитыванию и сдавливанию мозговой ткани излившейся кровью.

Среди отличительных черт заболевания:

• высокий риск летального исхода (свыше 60% больных умирают в течение первой недели после постановки диагноза);
• неожиданность (недуг развивается резко и стремительно без какой-либо предшествующей симптоматики);
• вероятность глубокой инвалидизации (около 80% пациентов оказываются навсегда прикованными к кровати).

Согласно официальной статистике, к концу первого месяца независимыми в повседневной жизни остаются лишь 10% больных, к полугоду – 20%.

Важно: последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о резком увеличении численности населения старше трудоспособного возраста. Долгожительство из привилегии превращается в норму, наблюдается очевидная тенденция постарения населения. Разумеется, описанные факторы не могут не отображаться на статистике заболеваемости – ряд специалистов предполагает, что в ближайшие 50 лет количество случаев геморрагического инсульта (ГИ) возрастет вдвое. Данный факт и объясняет актуальность изучения данной патологии.